目标与背景

• 目标：更新2009年GRAPPA银屑病关节炎治疗建议
• 背景：疾病表现多样，近年病理生理、评估及治疗进展需更新建议

方法

• 制定原则：小工作组起草，经多轮传播、会议审查讨论及在线评论确定
• 文献审查：6个亚组更新外周关节炎、轴向疾病等6个领域文献，新增共病组独立审查
• 推荐制定：采用GRADE系统，各亚组提出问题、收集证据，确定推荐强度
• 审查反馈：各亚组总结治疗建议为流程图，汇总成单一方案，经在线调查获反馈和同意

结果

总体原则

• 治疗目标：实现最低疾病活动度、优化功能状态、预防并发症
• 评估要求：考虑所有主要疾病领域及相关共病，多学科评估管理
• 临床评估：综合患者报告、病史、体检、实验室检查和影像学检查
• 共病评估：全面评估并记录相关共病
• 治疗决策：个体化，患者与医生共同决策，考虑多种因素
• 患者管理：及时审查，定期评估，按需调整治疗

GRADE治疗推荐

• 疾病领域：包括外周关节炎、轴向银屑病关节炎、附着点炎、指（趾）炎、银屑病、指甲银屑病
• 推荐类型：分为强烈推荐、有条件推荐、强烈不推荐和无推荐
• 共病推荐：确定心血管疾病、糖尿病等常见共病，建议筛查，推荐考虑HIV等感染筛查

治疗方案

• 设计思路：结合各疾病领域治疗流程图，去除疾病严重程度区分，考虑疾病活动度等因素
• 应用说明：辅助患者治疗决策，考虑疾病领域和共病，通过案例说明使用方法

治疗总体建议

• 早期强化治疗，尤其针对预后不良因素患者
• 基于观察性研究、低成本、可及性及无长期影响证据，推荐 DMARDs
• 磷酸二酯酶 4 抑制剂（PDE - 4i）阿普米司特有条件推荐
• DMARD 治疗失败，强烈推荐 PDE - 4i 或生物制剂
• 尚无 PDE - 4i 对影像学损伤影响数据
• 阿巴西普 II 期试验有一定效果，III 期结果未知，未纳入推荐但可能有超说明书使用
• 生物制剂联合 DMARDs 获益尚无明确证据，TNFi 试验中联合 MTX 疗效相似，注册数据显示单抗联合 DMARDs 效果更持久
• 生物制剂治疗失败，有条件推荐换用同类或不同作用机制药物

不同症状治疗

外周关节炎

• MTX 联合生物制剂可能有作用，但多数研究显示不超生物制剂单药效果，部分注册研究显示英夫利昔单抗联合有生存改善

中轴疾病

• 参考强直性脊柱炎（AS）制定治疗推荐
• NSAIDs、物理治疗及骶髂关节注射无效，推荐启动 TNFi，DMARDs 无效
• 柳氮磺吡啶（SSZ）在中轴疾病疗效无证据
• TNFi 疗效不足，有条件推荐 NSAIDs 作为辅助治疗
• 中轴疾病换药无正式数据，观察数据支持换药

附着点炎

• NSAIDs 一线治疗，缺乏 RCT 数据
• 常采用物理治疗，无正式疗效研究
• SSZ 无效，其他 DMARDs 无安慰剂对照研究证据
• TNFi 和乌司奴单抗有效，PDE - 4i 和司库奇尤单抗仅摘要数据

指（趾）炎

• DMARDs 一线治疗，考虑皮质类固醇注射
• 生物制剂有效，换药数据缺乏
• PDE - 4i 和司库奇尤单抗摘要显示有效，换药数据缺乏

皮肤疾病

• 轻度疾病，外用药物一线治疗，后采用光疗和 DMARDs
• 广泛疾病，外用药物联合光疗或 DMARDs 启动治疗
• 上述治疗无效，推荐生物制剂
• 特定患者，生物制剂可一线治疗，可联合或不联合外用药物和 DMARDs
• 可在 DMARDs 间、DMARD 与生物制剂间、生物制剂间换药

指甲疾病

• 参考银屑病研究制定推荐，研究较少且部分有方法学问题
• 生物制剂（尤其 TNFi）推荐用于中重度指甲受累患者
• 乌司奴单抗和 IL - 17 抑制剂等替代生物治疗有高质量数据
• PDE - 4i 治疗指甲疾病有多个摘要报道，文献综述时无全文
• 数据少，轻度受累或有禁忌患者可考虑外用药物、皮质类固醇注射或非生物 DMARDs

案例研究

• 案例1：43岁男性，有银屑病和银屑病关节炎，有复发性葡萄膜炎，推荐TNF抑制剂或DMARDs治疗
• 案例2：59岁女性，有多种共病，推荐MTX、PDE - 4i、LEF或生物制剂治疗
• 案例3：34岁女性，疾病影响生活质量，先尝试SSZ无效后用TNFi有改善，可讨论治疗方案调整

研究方向

• 开发、完善和实施 PsA 特定结局测量
• 寻找生物标志物，确定个体化治疗方案，解释疾病异质性
• 更好识别和治疗患者，减少诊断和治疗延迟
• 评估新治疗策略，如达标治疗、减药或停药可能性

讨论

• 多学科和多专业方法管理 PsA 必要但具挑战
• 疾病异质性需评估多领域确定个体化治疗
• 评估合并症对治疗规划重要
• 推荐基于证据，文献搜索更新至 2014 年 10 月，含 2015 年 3 月美国皮肤病学会年会数据
• 制定推荐有患者参与，获 GRAPPA 成员和患者研究伙伴共识
• 排除制药行业成员讨论和投票，非制药行业成员反馈有局限性
• 推荐非针对单纯银屑病或儿童 PsA 患者，具国际相关性，但部分治疗可及性不均
• 现有证据有限，缺乏多领域标准治疗方法和联合治疗证据，无最佳治疗路径证据
• 纳入未获批药物，有条件推荐以提供最新信息，推荐会随新证据更新